Marcapasos cardíacos

El siguiente es un resumen de características incluidas en los manuales para el profesional médico que acompañan a los marcapasos GUIDANT.

Destacamos especialmente que este no es el manual de Guidant Corp. sino un extracto del mismo.

Para información general sobre cada modelo, haga click aquí

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Descripción General
Los marcapasos GUIDANT son multiprogramables y están disponibles en modelos unicamerales y bicamerales. Algunos de ellos ofrecen la función de frecuencia adaptativa. En este caso, los marcapasos cuentan con acelerómetros (sensores de movimiento) que permiten ajustar la frecuencia de estimulación a las demandas metabólicas del paciente según el nivel de actividad física del mismo.

Indicaciones
Los marcapasos cardíacos se indican siguiendo los lineamientos de la Task Force de American Heart Association y American College of Cardiology (Se puede obtener una copia completa en formato .pdf en la siguiente dirección de American Heart Association:
http://216.185.112.5/downloadable/heart/3638_049804.pdf)
Para obtener los lineamientos de la Sociedad Española de Cardiología haga click aquí

Evaluación y Conexión del Catéter
• Al elegir la amplitud de estimulación y la sensibilidad de la detección considere la maduración del electrodo, por las siguientes razones:

° Si los umbrales agudos son superiores a 1 V o 2 mA, o si los umbrales crónicos son superiores a 3 V o 6 mA, puede haber pérdida de captura, ya que los umbrales aumentan después del implante.

° Amplitudes de Onda R inferiores a 5 mV o de ondas P inferiores a 2 mV pueden resultar en fallas de sensado, ya que la amplitud sensada decrece después del implante.

• Observe mucho cuidado al efectuar mediciones sobre el catéter con equipos conectados a la línea eléctrica, porque una pérdida de 10 microamperes puede ser suficiente como para provocar fibrilación ventricular.

• No inserte un catéter en el conector del marcapasos sin antes asegurarse que los tornillos de fijación están suficientemente flojos como para que el terminal avance hasta el final de su recorrido.

• Antes del implante, verifique la compatibilidad del marcapasos con el catéter. Ante la duda llame a Servicio Técnico de CARDIOLAB S.A.

• Es esencial la programación correcta de la configuración. Si el sistema está programado a bipolar y el catéter fuese unipolar, no habrá estimulación.

• Si se usa un catéter de 3.2 mm o IS-1 no fabricado por GUIDANT, asegúrese que el mismo tenga un protector del terminal de ánodo que permita ajustar bien el tornillo proximal. Todos los catéteres de GUIDANT de 3.2 mm tienen dicho protector.

Programación
Solamente se deben utilizar los programadores GUIDANT 2901 o 2920 (ZOOM) para programar los marcapasos GUIDANT. El programador deberá tener instalado el correspondiente software.

Interferencias
1. En el ambiente hospitalario
• El electrobisturí puede inducir arritmias y/o fibrilación; y puede hacer que el marcapasos funcione en modo asincrónico o que se inhiba su salida. Si fuese necesario el uso de electrobisturí, el flujo de corriente (entre la punta del electrodo y la placa neutra) deberá ser mantenido tan lejos como sea posible de generador y catéteres. La salida del generador deberá programarse a 5 V o más.

• La ablación por radiofrecuencias puede hacer que el marcapasos se inhiba o que funcione en modo asincrónico. Durante la ablación, el flujo de corriente (entre la punta del electrodo y la placa neutra) deberá ser mantenido tan lejos como sea posible de generador y catéteres. La salida del generador deberá programarse a 5 V o más. Evite el contacto directo del catéter de ablación con el generador o el catéter del marcapasos.

• La Resonancia Magnética ha sido contraindicada por los fabricantes de equipos para pacientes con marcapasos. Los clínicos deberán evaluar cuidadosamente si usarla o no:

° Los campos magnéticos y de radiofrecuencia producidos por la resonancia pueden incrementar la estimulación ventricular más allá del límite, dando como resultado la inhibición total de la salida del generador, o estimulación a frecuencias irregulares o la estimulación asincrónica.

° Los campos magnéticos convertirán al marcapasos en asincrónico.

° Los pacientes con marcapasos sometidos a resonancia magnética deberán ser controlados exhaustivamente, y antes del alta se deberán verificar los parámetros programados.

• La litotricia puede dañar el marcapasos. Si fuese necesario su uso, no enfocarla sobre la zona donde está el generador.

• La Neuroestimulación Eléctrica Transcutánea (TENS) puede interferir el funcionamiento del marcapasos. Si es necesaria, las siguientes medidas pueden reducir la interferencia:

° Ubique los electrodos del TENS muy cerca el uno del otro.

° Aléjelos al máximo del marcapasos.

° Verifique la actividad cardíaca durante el uso del TENS.

• La desfibrilación externa puede dañar el marcapasos. Intente reducir el flujo de corriente al mínimo, tomando las siguientes precauciones:

° Ubique las paletas del desfibrilador tan lejos del marcapasos como sea posible.

° Ubique las paletas del desfibrilador perpendiculares al eje formado por el generador y su catéter.

° Use el mínimo nivel posible de energía (Joule)

• Las fuentes de interferencia citadas en los ítems anteriores también pueden interferir el funcionamiento de los monitores. Controle por medios mecánicos el pulso y la presión del paciente.
• Los equipos de rayos X de diagnóstico no afectan al marcapasos. Sin embargo, las fuentes de alta radiación como bombas de cobalto o rayos gamma no deberán ser dirigidas sobre el marcapasos. Si el paciente necesita radioterapia sobre la zona del marcapasos cúbrala con una placa de plomo.

2. En el ambiente hogareño o del trabajo
• Evite los campos electromagnéticos cercanos a las líneas de transmisión de alta tensión, porque podrían afectar el funcionamiento del marcapasos al acercarse en demasía.

• Observe precaución al acercarse a equipos de comunicaciones como transmisores de microondas, amplificadores lineales o algunos equipos de radioaficionados que son de alta potencia. En general, si los equipos están bien blindados y protegidos, no causan problemas al marcapasos.

• Ciertos tipos de equipos anti-robo como los que se instalan en las tiendas pueden causar el funcionamiento temporario del marcapasos en modo asincrónico. Cuando deba pasar por uno de esos detectores camine normalmente y evite tocar las paredes del aparato.

• Los equipos comerciales de soldadura eléctica de arco, hornos de fundición y soldadoras a resistencia pueden producir suficiente interferencia como para afectar temporariamente el funcionamiento del marcapasos si se acerca lo suficiente.

• En general, el funcionamiento normal de equipos eléctricos domésticos, herramientas pequeñas y transmisores de RF de aficionados no afecta a los marcapasos. Sin embargo, si ocurre una interferencia, el funcionamiento normal del marcapasos se restablece al alejarse de la fuente de interferencias. Se han informado casos de interferencias leves producidas por herramientas de mano o afeitadoras eléctricas ubicadas sobre la piel cerca del marcapasos.

Teléfonos celulares
• Recientes estudios han alertado sobre posible interacción entre celulares y marcapasos. Los efectos potenciales pueden deberse a la señal de radiofrecuencia o al imán que contienen los teléfonos, e incluyen la conversión a modo asincrónico cuando el teléfono está a menos de 15 cm del marcapasos. En general, al alejar el teléfono de la zona del marcapasos este vuelve a su función normal. No es posible dar recomendaciones generales dada la variedad de sistemas de telefonía celular en uso.

° Mantenga el celular a más de 15 cm del marcapasos. Si el celular es del tipo móvil no manual, la distancia sería de 30 cm.

° Use el teléfono en la oreja contraria al sitio de implante del marcapasos. No lleve el celular en bolsillos o soportes del lado del marcapasos.

Marcapasos explantados
Los marcapasos son para un solo uso. Nunca implante un marcapasos que ha sido explantado de otro paciente, ya que su esterilidad, funcionalidad y confiabilidad no pueden asegurarse.

Conexión del o los catéteres
Los marcapasos GUIDANT tienen conectores compatibles con el standard IS-1, que aceptan catéteres de 3.2 mm o IS-1.

Después de ubicar el catéter y preparar el bolsillo subcutáneo que albergará al generador,

° Insertar el terminal en el conector. Si es necesario, lubricarlo con agua estéril.

° Insertar el terminal IS-1 del catéter paralelo al eje del conector. No doble ni tuerza el catéter cerca de la interfase catéter-cabezal ya que la inserción incorrecta puede dañar la aislación cerca del anillo terminal.

° Para una correcta conexión de un catéter IS-1, asegúrese que el pin del terminal del catéter se extienda en forma visible por lo menos 1 mm a través del bloque conector del generador.

° Para una correcta conexión de un catéter de 3.2 mm, no IS-1, asegúrese que el pin del terminal del catéter esté dentro del milímetro final del orificio conector del marcapasos.

° Una vez verificado que el terminal del catéter está completamente insertado en el conector, inserte la llave Allen a través de la depresión de la aislación ubicando el tornillo sellado. Ajústelo. (El marcapasos tiene tornillos de fijación sellados, que requieren el uso de la llave incluida en la caja). La correcta inserción de la llave en el sitio marcado al efecto es esencial para la integridad del sello del tornillo.

° Si un tornillo es ajustado sobre la aislación del catéter en vez de ajustarlo sobre el anillo del electrodo, se puede dañar permanentemente la aislación del catéter.

° Antes de ajustar el tornillo, mantenga presión sobre el catéter para asegurar su posición respecto al conector del marcapasos.

° Ajuste el tornillo hasta que “salte” la muesca de la llave. No es necesario ejercer fuerza adicional.

NOTA: durante el implante de un marcapasos programado a unipolar se observarán en el monitor unas espigas asincrónicas a la frecuencia programada antes de ubicar el generador en el bolsillo subcutáneo. Estas espigas sub-umbral no ocurrirán cuando el contacto entre el generador y el tejido subcutáneo completen el circuito normal. Pueden transcurrir hasta cinco segundos hasta que el detector automático identifique la inserción del catéter.

Detección automática del implante de catéter
Los marcapasos se entregan en el modo SHIP. Al conectar un catéter auricular o ventricular y establecerse el contacto con el tejido del paciente, el marcapasos detecta automáticamente que un catéter ha sido conectado y el modo conmuta a los parámetros nominales. Si se lo desea, se puede programar el marcapasos fuera del modo SHIP antes del implante. Cualquier acción de programación previa al implante quitará al marcapasos del modo SHIP y pondrá en marcha los contadores de eventos.

NOTA: Si se requiere una configuración bipolar en el momento del implante, programe la configuración a bipolar antes del implante.

Prueba magnética
Si la respuesta magnética se programa a ASYNC (nominal) el imán hace actuar un interruptor incluido en el marcapasos que lo convierte en asincrónico (DOO o SOO) con una frecuencia fija de estimulación (100 ppm en BOL o comienzo de vida) y un intervalo AV magnético de 100 ms. El tercer pulso de la prueba magnética tendrá el 50% del ancho de pulso programado, permitiendo evaluar el margen de seguridad. El marcapasos permanece en respuesta magnética mientras el imán esté ubicado sobre el centro del generador, perpendicular al bloque de conectores. Al retirar el imán el marcapasos vuelve a su condición pre-prueba magnética.

Considere el reemplazo del generador cuando la pantalla Estado de Batería indique que el mismo ha llegado a ERT (frecuencia magnética = 85 ppm), o EOL (frecuencia menor a 85 ppm)

Funcionamiento en ERT (Electric Replacement Time)
Las siguientes funciones no están disponibles cuando el marcapasos comienza a funcionar en modo ERT: sensor, electrogramas en tiempo real, tendencia del sensor, marcadores de eventos.

Asimismo, al acercarse el fin de vida se recomienda evitar programar parámetros que incrementen el drenaje de corriente.

Funcionamiento en EOL (End of Life)
Además de las funciones anteriormente citadas, tampoco funcionarán en EOL las siguientes: estimulación bicameral, rate smoothing, histéresis, contadores de eventos, histogramas, Quick Check, mediciones de impedancias, mediciones semiautormáticas de umbrales, parámetros temporarios, mediciones de ondas P y R.

La frecuencia inferior (lower rate limit) bajará a 50 ppm durante EOL. Como la batería continúa descargándose durante EOL, la amplitud de estimulación decrecerá gradualmente. No puede garantizarse la telemetría en EOL.

MODELOS DE MARCAPASOS DISPONIBLES

Modelo MERIDIAN
Los generadores MERIDIAN están disponibles en cuatro modelos:

MODELO	TIPO	TAMAÑO (mm)	PESO (g)	VOLUMEN (cc)	CONEXION
1276	DDDR	45x52x7	29.5	13.1	IS-1
1176	SSIR	41x47x7	24.0	10.5	IS-1
0976	DDD	45x52x7	29.5	13.1	IS-1
0476	SSI	41x47x7	24.0	10.5	IS-1

Modelo DISCOVERY
Los generadores DISCOVERY están disponibles en cinco modelos:

MODELO	TIPO	TAMAÑO (mm)	PESO (g)	VOLUMEN (cc)	CONEXION
1273	DDDR	45x47x7	24.7	11.9	IS-1
1274	DDDR	45x52x7	29.5	13.1	IS-1
1275	DDDR	50x52x7	31.5	15.0	5/6 mm
1174	SSIR	41x47x7	24.0	10.5	IS-1
1175	SSIR	44x52x7	24.0	12.3	5/6 mm

Modelo DISCOVERY-II
Los generadores DISCOVERY-II están disponibles en diez modelos:

MODELO	TIPO	TAMAÑO (mm)	PESO (g)	VOLUMEN (cc)	CONEXION
1283	DDDR	47x44x7	24.9	11.2	IS-1
1284	DDDR	52x44x7	28.7	12.4	IS-1
1285	DDDR	52x45x7	31.5	15.0	5/6 mm
1286	DDDR	52x45x7	29.5	13.1	3.2 mm
1184	SSIR	47x41x7	23.2	10.3	IS-1
1185	SSIR	52x43x7	27.3	12.8	5/6 mm
1186	SSIR	52x41x7	27.8	11.7	3.2 mm
1187	SSIR	52x50x7	31.5	15.0	5 mm bifur
0981	DDD	52x44x7	28.7	12.4	IS-1
0481	SSI	47x41x7	23.2	10.3	IS-1

Modelo PULSAR MAX y PULSAR MAX II
Los generadores PULSAR MAX y PULSAR MAX están disponibles en TRES modelos cada uno:

MODELO	NOMBRE	TAMAÑO (mm)	PESO (g)	VOLUMEN (cc)	CONEXION
1270	Pmax DR	45x52x7	29.5	13.1	3.2 mm
1170	Pmax VR	41x47x7	24.0	10.5	3.2 mm
1171	Pmax VR	41x52x7	27.8	11.8	3.2 mm
1280	Pmax-II DR	52x44x7	28.7	12.4	IS-1
1180	Pmax-II VR	47x41x7	23.2	10.3	IS-1
1181	Pmax-II VR	52x42x7	27.0	11.4	IS-1