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Indicaciones de estudios electrofisiológicos y ablación por catéter con radiofrecuencia

Comité de Electrofisiología y Marcapasos de la Sociedad Uruguaya de Cardiología
Dres. Palmira Vanzini, Walter Reyes Caorsi, Gabriel Vanerio, Roberto de la Fuente, Tomás Dieste, Pablo Fernández Banizzi, Mario Spagnuolo, Leandro Segura Traducción con modificaciones de ACC/AHA Task Force. JACC 1995; 26(2): 555-73.

Consideración preliminar

Técnica introducida en los años 80, ha suplantado la cirugía por arritmias y es
un alternativa al tratamiento con fármacos a largo plazo. En más de 10.000
procedimientos realizados en EE.UU. en 1992, presentó sólo 2% de complicaciones.
La forma de energía considerada en estas indicaciones es la corriente por
radiofrecuencia.

Ablación o modificación de la unión aurículo-ventricular para control de la frecuencia ventricular en las taquicardias auriculares

La ablación de la unión aurículo-ventricular (A-V) con producción de bloqueo
completo, se usa para control de la frecuencia ventricular en pacientes en
quienes el tratamiento médico no controla o lo hace incompletamente, la
conducción aurículo-ventricular. También se consideró la ablación selectiva de
los accesos póstero o medio-septal al nódulo aurículo-ventricular para controlar
la respuesta ventricular sin producir bloqueo A-V completo. La eficacia para
producir bloqueo A-V es habitualmente mayor de 90%, las complicaciones de 2% y
las muertes vinculadas con el procedimiento de 0,1%. La muerte súbita (MS) se
vio en el seguimiento posablación, pero debido a que los pacientes tienen
compromiso severo de la función cardíaca, es poco claro si estas muertes tardías
están relacionadas con el procedimiento o la enfermedad subyacente.
Recomendaciones para la ablación por catéter con radiofrecuencia o modificación
de la unión A-V

Clase I
1. Pacientes con taquicardia auricular sintomática e indecuado control de
frecuencia ventricular, a menos que sea posible la ablación primaria de la
taquicardia auricular.
2. Pacientes con taquicardia auricular sintomática que necesitan control con
fármacos, pero éstos no se toleran o el paciente no quiere tomarlos, aunque con
fármacos se pueda lograr el control de la frecuencia ventricular.
3. Pacientes con taquicardia unional no paroxística sintomática, con resistencia
o intolerancia a fármacos, o en pacientes que no desean tomarlos.
4. Pacientes resucitados de MS debida a flutter o fibrilación auricular, con
rápida respuesta ventricular no vinculada con la presencia de vía accesoria.

Clase II
Pacientes con marcapasos bicamerales y taquicardia mediada por marcapasos que no
puede evitarse por reprogramación o fármacos.

Clase III
Pacientes con taquicardia auricular que responde al tratamiento con fármacos y
éste es aceptable para el paciente.

Indicaciones de ablación por catéter con radiofrecuencia para la taquicardia nodal reentrante (TNR)

El nodo AV incluye conexiones auriculares «rápidas» localizadas anteriormente, y
«lentas» localizadas posteriormente. Se prefiere ablacionar la vía lenta porque
se produce menor incidencia de bloqueo A-V, se mantiene normal el PR en ritmo
sinusal, y es también efectiva en las formas atípicas. Datos de NASPE de 1992
muestran 96% de éxito cuando se ablaciona la vía lenta, y 90% si se ablaciona la
vía rápida. Se producen 5% de recurrencias, y las complicaciones son de 0,96%.
Recomendaciones para ablación de taquicardia nodal reentrante

Clase I
Pacientes con TNR sostenida, resistente a los fármacos, el paciente tiene
intolerancia a los fármacos o no desea un tratamiento con fármacos a largo
plazo.

Clase II
1. Pacientes con TNR sostenida identificada durante el estudio
electrofisiológico o la ablación por catéter por otra arritmia.
2. Hallazgo de fisiología de doble vía nodal y ecos auriculares, sin producción
de TNR sostenida en el estudio electrofisiológico en pacientes en quienes se
sospecha que tienen TNR clínica.

Clase III
1. Pacientes con TNR que responde a fármacos, es bien tolerada y el paciente
prefiere el tratamiento médico a la ablación.
2. Hallazgo durante el estudio electrofisiológico de doble vía nodal con o sin
ecos, en pacientes sin sospecha clínica de TNR.

Ablación por radiofrecuencia de la taquicardia auricular (TA), flutter y
fibrilación auricular (FA)

La ablación de la taquicardia auricular y el flutter auricular tienen 75% de
efectividad, con 0,81% de complicaciones en el seguimiento de NASPE. La ablación
por catéter en la FA está todavía en etapa de investigación clínica.
Recomendaciones para ablación por catéter de la taquicardia auricular, flutter
auricular y fibrilación auricular.

Clase I
1. Pacientes con TA resistente o intolerante a los fármacos o que no desea
tratamiento con fármacos a largo plazo.
2. Pacientes con flutter auricular que es resistente o intolerante a los
fármacos, o que no desea recibir fármacos a largo plazo.

Clase II
1. TA o flutter auricular asociado con fibrilación auricular paroxística cuando
la taquicardia es resistente a los fármacos, o el paciente tiene intolerancia a
los fármacos, o no quiere recibirlos a largo plazo.
2. Pacientes con FA y evidencias de un origen focal, cuando la taquicardia es
resistente a los fármacos, o el paciente no los tolera o no desea recibirlos a
largo plazo.

Clase III
1. Paciente con arritmia auricular que reponde al tratamiento, tolera y prefiere
los fármacos a largo plazo.
2. Pacientes con taquicardia auricular multiforme.

Ablación por radiofrecuencia de las vías accesorias

La seguridad, eficacia y relación costo-beneficio de la ablación por
radiofrecuencia de las vías accesorias, hace de la ablación el tratamiento de
elección en la mayoría de los pacientes que presentan taquicardia reentrante
aurículo-ventricular, FA u otras arritmias auriculares asociadas con respuesta
ventricular rápida debida a la presencia de la vía accesoria.
Los resultados controlados por NASPE sobre ablación muestran efectividad de 91%
para las vías de pared libre de ventrículo izquierdo sobre una población de
2.527 pacientes, 87% para las vías septales sobre una población de 1.279 y 82%
en 715 pacientes con vías de pared libre de ventrículo derecho. Las
complicaciones fueron de 2,1% y la mortalidad de 0,2% respectivamente.
Las complicaciones incluyen la posibilidad de daño valvular, taponamiento
pericárdico, bloqueo aurículo-ventricular, y embolismo sistémico y pulmonar.
Muertes tardías se han visto raramente.

Recomendaciones para la ablación por catéter de las vías accesorias.

Clase I
1. Pacientes con taquicardias aurículo-ventriculares reentrantes que son
resistentes o intolerantes a fármacos, o no desean ser tratados con fármacos a
largo plazo.
2. Pacientes con FA y taquiarritmias auriculares con repuesta ventricular rápida
debida a la presencia de la vía accesoria cuando la taquicardia es resistente, o
se presenta intolerancia a los fármacos o el paciente no desea tomarlos a largo
plazo.

Clase II
1. Pacientes con taquicardia reentrante aurículo-ventricular o FA con respuesta
ventricular rápida identificada durante el estudio electrofisiológico de otra
arritmia.
2. Pacientes asintomáticos con pre-excitación ventricular cuya forma de vida,
profesión, actividades importantes, salud mental o por razones de seguridad
pública, puedan ser afectados por la presencia de taquiarritmias espontáneas o
anomalías electrocardiográficas.
3. Pacientes con FA y respuesta ventricular controlada a través de la vía
accesoria.
4. Pacientes con historia familiar de muerte súbita.

Clase III
Pacientes con arritmias vinculadas con la presencia de vías accesorias, que
responden al tratamiento con fármacos, son bien tolerados y preferidos por el
paciente a la ablación.

Ablación por radiofrecuencia de taquicardia ventricular (TV)

La ablación por radiofrecuencia en la TV tiene un éxito que varía con el tipo de
patología: TV idiopáticas, reentrada rama-rama, cardiopatía isquémica y
cardiomiopatía. En el control de NASPE en 429 ablacionados por TV se obtuvo
éxito en 71%, 85% en 224 sin cardiopatía estructural, 54% en 115 pacientes con
cardiopatía isquémica,y 61% en 90 pacientes con cardiomiopatía idiopática.
Se presentaron complicaciones en 3%, sin que se hayan referidos muertes. Los
pacientes sin cardiopatía estructural se presentan habitualmente con un solo
tipo de TV, y la ablación en ellos es curativa. En los pacientes con cardiopatía
estructural extensa, en especial aquellos con infarto de miocardio previo, a
menudo están presentes múltiples TV. La ablación por catéter de una sola TV en
estos pacientes, es sólo paliativa y no elimina la necesidad del tratamiento
antiarrítmico de otro tipo.
Recomendaciones para la ablación por radiofrecuencia de las taquicardias
ventriculares.

Clase I
1. Pacientes con TV monomórfica sostenida sintomática, cuando la taquicardia es
resistente a los fármacos, el paciente es intolerante a los fármacos o no desea
recibirlos a largo plazo.
2. Pacientes con TV reentrante rama-rama.
3. Pacientes con TV monomórfica sostenida y cardio-desfibrilador implantado que
recibe múltiples choques, no pudiendo manejarse con reprogramación o fármacos.

Clase II
TV no sostenida sintomática en pacientes resistentes o intolerantes a fármacos o
que no desea recibirlos a largo plazo.

Clase III
1. Pacientes con TV que responde a fármacos, cardiodesfibrilador o tratamiento
quirúrgico, con tolerancia a los fármacos y prefencia de éstos a la ablación por
el paciente.
2. TV polimórfica, inestable, rápida y múltiple que no puede localizarse por las
técnicas corrientes de mapeo.